引言

中医病历书写是中医临床工作中不可或缺的一部分，它不仅记录了患者的病情变化和治疗过程，也是中医学术交流和科研的重要资料。为了提高中医病历书写的规范性和准确性，确保病历质量，本文将详细介绍中医病历书写规范的相关内容。

中医病历书写的基本要求

1. 病历书写应当及时、准确、完整，真实反映患者的病情和治疗情况。

2. 病历书写应当使用规范的中医术语，避免使用口语化表达。

3. 病历书写应当遵循一定的格式，包括病历封面、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、医嘱等。

4. 病历书写应当字迹工整，不得涂改、挖补。

5. 病历书写应当注意保密，不得随意泄露患者隐私。

病历封面

病历封面主要包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、科室、住院号、就诊日期等。这些信息应当清晰、准确无误。

病历封面还应当包括医生的签名，以示责任。

主诉

主诉是患者就诊时的主要症状或体征，应当简洁明了地描述。

主诉的书写格式为：“主诉：某某某（症状或体征）伴某某某（伴随症状或体征）多久。”

现病史

现病史是详细描述患者就诊时的病情变化和治疗过程。

现病史包括起病时间、发病原因、主要症状、病情演变、治疗经过等。

现病史的书写应当按时间顺序进行，条理清晰。

既往史、家族史

既往史是指患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。

家族史是指患者的家族成员中是否有类似疾病或遗传病史。

既往史和家族史的书写应当详细、准确。

体格检查

体格检查是指医生对患者进行全面的身体检查，包括生命体征、一般情况、各系统检查等。

体格检查的书写应当包括检查部位、检查结果、阳性体征和阴性体征。

辅助检查

辅助检查是指通过各种检查手段对患者进行进一步的诊断。

辅助检查包括实验室检查、影像学检查、心电图等。

辅助检查的结果应当详细记录，并与患者的症状和体征相对应。

诊断

诊断是根据病史、体格检查和辅助检查结果，对患者的疾病进行判断。

诊断应当明确、具体，包括中医诊断和西医诊断。

治疗计划

治疗计划是根据诊断结果，为患者制定的治疗方案。

治疗计划应当包括治疗方法、用药方案、治疗时间等。

医嘱

医嘱是医生对患者的具体指导，包括用药、饮食、休息等方面的建议。

医嘱应当详细、明确，患者易于理解。

总结

中医病历书写规范是中医临床工作的基本要求，对于提高中医诊疗质量、保障患者权益具有重要意义。医务人员应当认真学习并严格执行中医病历书写规范，确保病历质量。